التفاعلات الدوائية البيطرية الضارة
المتطلبات وفقًا لترخيص الاستخدام الطارئ لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للدودة اللولبية العالمية الجديدة

التفاعلات الدوائية البيطرية الضارة
المتطلبات وفقًا لترخيص الاستخدام الطارئ لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للدودة اللولبية العالمية الجديدة

نشكرك على الوقت الذي أمضيته في الإبلاغ عن أي رد فعل سلبي مشتبه به, قضية جودة المنتج, أو عدم الفعالية. ملاحظاتك ضرورية لمساعدتنا في مراقبة سلامة المنتج, دعم صحة الحيوان, وتحسين نتائج العلاج بشكل مستمر.

يرجى إكمال النموذج أدناه بأكبر قدر ممكن من التفاصيل. إذا كان لديك وثائق داعمة (مثل التقارير المخبرية, الصور, السجلات الطبية, أو ملاحظات العلاج), يمكنك إرفاقها عند الرد على رسالة التأكيد الإلكترونية التي ستتلقاها بعد إرسال هذا النموذج.

إذا كنت تفضل إكمال النموذج دون الاتصال بالإنترنت, يمكنك تنزيل نسخة PDF القابلة للتعبئة باستخدام الزر أدناه.

تنزيل ملف PDF قابل للتعبئة
تقرير التفاعلات الدوائية الضارة البيطرية

معلومات المرسل


معلومات الرعاية الصحية المهنية

(إذا كانت مختلفة عن معلومات المرسل)


معلومات المالك

(إذا كانت مختلفة عن معلومات المرسل)


معلومات استخدام المنتج للمنتج المشتبه به


معلومات الحدث السلبي


الأنواع والمعلومات ذات الصلة


الحالة الصحية العامة عند إعطاء المنتج المشتبه به


وقوع حدث ضار


معلومات الوثيقة

يرجى الملاحظة: تحميل الملفات غير متوفر في هذا النموذج. إذا كنت بحاجة إلى تضمين التقارير المخبرية, الصور, السجلات الطبية, أو المستندات الداعمة, يرجى إرفاق جميع الملفات برسالة التأكيد الإلكترونية بعد إرسال هذا النموذج.

مشكلة سريرية متزامنة(س)


معلومات المنتج المتزامنة

(باستثناء معالجة الحدث الحالي)


حدث سلبي/مشكلة في المنتج/خطأ في استخدام الحدث

(رواية طويلة)