VETERINÁRNÍ NEŽÁDOUCÍ LÉKOVÁ REAKCE
Požadavek podle povolení FDA pro nouzové použití pro šroubový červ New World

VETERINÁRNÍ NEŽÁDOUCÍ LÉKOVÁ REAKCE
Požadavek podle povolení FDA pro nouzové použití pro šroubový červ New World

Děkujeme, že jste si našli čas na nahlášení podezření na nežádoucí reakci, problém s kvalitou produktu, nebo nedostatečná účinnost. Vaše zpětná vazba je zásadní, protože nám pomáhá monitorovat bezpečnost produktů, podporovat zdraví zvířat, a neustále zlepšovat výsledky léčby.

Vyplňte prosím níže uvedený formulář co nejpodrobněji. Pokud máte podpůrnou dokumentaci (jako jsou laboratorní zprávy, obrázky, lékařské záznamy, nebo poznámky k léčbě), můžete je připojit při odpovědi na potvrzovací e-mail, který obdržíte po odeslání tohoto formuláře.

Pokud dáváte přednost vyplnění formuláře offline, můžete si stáhnout vyplnitelnou PDF verzi pomocí tlačítka níže.

STÁHNOUT VYPLŇOVACÍ PDF
Zpráva o veterinární nežádoucí reakci léčiva

INFORMACE O ODESÍLATELI


ODBORNÉ INFORMACE ZDRAVOTNÍ PÉČE

(Pokud se liší od Informace o odesílateli)


INFORMACE O VLASTNÍKU

(pokud se liší od informací o odesílateli)


INFORMACE O POUŽÍVÁNÍ PRODUKTU PRO PODEZŘELNÝ PRODUKT


INFORMACE O NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI


DRUHY A SOUVISEJÍCÍ INFORMACE


CELKOVÝ ZDRAVOTNÍ STAV PŘI PODEZŘENÍ NA PODÁNÍ VÝROBKU


VÝSKYT NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI


INFORMACE O DOKUMENTU

Vezměte prosím na vědomí: Nahrávání souborů není v tomto formuláři k dispozici. Pokud potřebujete přiložit laboratorní zprávy, obrázky, lékařské záznamy, nebo podpůrné dokumenty, po odeslání tohoto formuláře prosím připojte všechny soubory k potvrzovacímu e-mailu.

SOUČASNÝ KLINICKÝ PROBLÉM(S)


Souběžné informace o produktu

(S výjimkou léčby aktuální události)


NEŽÁDOUCÍ UDÁLOST/PROBLÉM PRODUKTU/CHYBA POUŽITÍ UDÁLOSTI

(Dlouhé vyprávění)