Αναφορά ανεπιθύμητης αντίδρασης

Μενού

ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΥΓΙΕΙΝΗ (PTY) ΕΠΕ

F10 Αντισηπτική Αλοιφή Φραγμού με Εντομοκτόνο
F10 Αντισηπτικό Σπρέι Πληγών με Εντομοκτόνο
Διανομείς ΗΠΑ
- Ψάχνω για:

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTION
Requirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

Thank you for taking the time to report a suspected adverse reaction, product quality issue, or lack of effectiveness. Your feedback is essential in helping us monitor product safety, support animal health, and continuously improve treatment outcomes.

Please complete the form below with as much detail as possible. If you have supporting documentation (such as laboratory reports, images, medical records, or treatment notes), you can attach these when replying to the confirmation email you will receive after submitting this form.

If you prefer to complete the form offline, you may download the fillable PDF version using the button below.

DOWNLOAD FILLABLE PDF

Veterinary Adverse Drug Reaction Report

SENDER INFORMATION

First Name

Επώνυμο

Διεύθυνση

Γραμμή Διεύθυνσης 1

Γραμμή Διεύθυνσης 2

Πόλη

Κατάσταση

Τ.Κ

Χώρα

E-mail

Τηλέφωνο/Κινητό

Κατηγορία αποστολέα

Κτηνίατρος

Ιδιοκτήτης Ζώου

Αλλος

Ο αποστολέας αναφέρθηκε προηγουμένως στον κατασκευαστή

Ναί

Οχι

Εάν Ναι, δώστε τον αριθμό υπόθεσης του κατασκευαστή

Προτιμώμενος τρόπος επαφής

Τηλέφωνο

E-mail

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

(Εάν διαφέρει από τις Πληροφορίες αποστολέα)

First Name

Επώνυμο

Διεύθυνση

Γραμμή Διεύθυνσης 1

Γραμμή Διεύθυνσης 2

Πόλη

Κατάσταση

Τ.Κ

Χώρα

E-mail

Αριθμός τηλεφώνου/κινητού

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ

(if different from Sender information)

First Name

Επώνυμο

Διεύθυνση

Γραμμή Διεύθυνσης 1

Γραμμή Διεύθυνσης 2

Πόλη

Κατάσταση

Τ.Κ

Χώρα

E-mail

Τηλέφωνο/Κινητό

PRODUCT USE INFORMATION FOR SUSPECTED PRODUCT

Name of Suspected Product

Diagnosis and/or Reason for Use of the Product

Dosage Form

Υγρό

Topical

Date of First Exposure

Date of Last Exposure

Duration of Product Use

Dose Administered

Interval of Administration (Frequency)

Route of Administration

Product Administered by

Veterinarian/Staff

Owner

Αλλος

Lot Number

Expiry Date

ADVERSE EVENT INFORMATION

Veterinarian's Level of Suspicion that Product Caused the Adverse Event

High

Medium

Low

Unknown

Treatment of Adverse Event (Describe briefly)

Did Adverse Event Abate After Stopping the Product?

Ναί

Οχι

Not applicable

Did Adverse Event Reappear After Reintroduction of the Product?

Ναί

Οχι

Not applicable

Outcome

Recovered

Died

Αλλος

SPECIES AND RELATED INFORMATION

Species

If Other, please specify:

Breed

Age

Weight

Gender

Male

Female

Αρσενικό Στειρωμένο

Θηλυκό Στειρωμένο

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΟΤΑΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ύποπτο προϊόν

Κατάσταση υγείας

Αριθμός Ζώων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία

Αριθμός ζώων που επηρεάστηκαν

ΣΥΜΦΑΝΙΣΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΓΕΓΟΝΟΤΩΝ

Ημερομηνία Έναρξης Ανεπιθύμητων Συμβάντων

Χρόνος μεταξύ της πρώτης έκθεσης σε ύποπτο προϊόν(μικρό) και Έναρξη Ανεπιθύμητων Συμβάντων

Χρόνος μεταξύ της τελευταίας χορήγησης του ύποπτου προϊόντος(μικρό) και Έναρξη Ανεπιθύμητων Συμβάντων

Όταν συνέβη το ανεπιθύμητο συμβάν, Θεραπεία με ύποπτο προϊόν

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΓΓΡΑΦΟΥ

Παρακαλώ σημειώστε: Οι μεταφορτώσεις αρχείων δεν είναι διαθέσιμες σε αυτήν τη φόρμα. Εάν χρειάζεται να συμπεριλάβετε εργαστηριακές αναφορές, images, medical records, ή δικαιολογητικά, επισυνάψτε όλα τα αρχεία στο email επιβεβαίωσης αφού υποβάλετε αυτήν τη φόρμα.

ΣΥΓΧΡΟΝΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ(μικρό)

Υπήρχαν ταυτόχρονα κλινικά προβλήματα?

Ναί

Οχι

Δεν ξέρω

Κανένας

Κατάλογος ταυτόχρονου κλινικού προβλήματος(μικρό)

Ταυτόχρονες πληροφορίες προϊόντος

(Εξαιρείται η αντιμετώπιση του τρέχοντος συμβάντος)

Δώστε όνομα(μικρό), δόση(μικρό), διάστημα(μικρό), ημερομηνία(μικρό) της θεραπείας(μικρό), και άλλες σχετικές πληροφορίες για την περιγραφή άλλων προϊόντων που έπαιρνε ο ασθενής τη στιγμή του συμβάντος. Είτε αντιγράψτε αυτήν την ενότητα όπως απαιτείται (μπορείτε να συμπληρώσετε αυτήν την ενότητα σε άλλα αντίγραφα της φόρμας) ή να δώσετε σχόλια στη μεγάλη αφηγηματική ενότητα που ακολουθεί.

Χορηγήθηκαν ταυτόχρονα προϊόντα?

Ναί

Οχι

Δεν ξέρω

Κανένας

Κατάλογος ονομάτων των παράλληλων προϊόντων που διαχειρίζονται

Date of First Exposure

Date of Last Exposure

Duration of Product Use

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΣΥΜΒΑΝΤΟ/ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ/ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ ΣΦΑΛΜΑ ΧΡΗΣΗΣ

(Μεγάλη Αφήγηση)

Περιγράψτε το ανεπιθύμητο συμβάν/Πρόβλημα προϊόντος/Σφάλμα χρήσης συμβάντος

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ

Χωρίς χρέωση (ΗΠΑ & Καναδάς): 1‑800‑517‑4705
(Αυτός ο αριθμός ανακατευθύνεται στη γραμμή υποστήριξης της Νότιας Αφρικής.)

Μη διστάσετε να:

Αφήστε ένα τηλεφωνητή
Στείλτε ένα μήνυμα κειμένου: +27 81 853 9449
Στείλτε ένα μήνυμα WhatsApp: +27 81 853 9449

E-mail: info@f10products.com

Το όνομα σου (απαιτείται)

Η διεύθυνση του ηλεκτρονικού σου ταχυδρομείου (απαιτείται)

Θέμα

Χώρα/Πολιτεία (απαιτείται)

Το μήνυμά σου

Σύνδεση

Ονομα χρήστη ή διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου*

Κωδικός πρόσβασης*

Θυμήσου με

Εχασες τον κωδικό σου?

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTIONRequirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTIONRequirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

SENDER INFORMATION

a { text-decoration: none; color: #464feb; } tr th, tr td { border: 1px solid #e6e6e6; } tr th { background-color: #f5f5f5; }

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ

PRODUCT USE INFORMATION FOR SUSPECTED PRODUCT

ADVERSE EVENT INFORMATION

SPECIES AND RELATED INFORMATION

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΟΤΑΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ύποπτο προϊόν

ΣΥΜΦΑΝΙΣΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΓΕΓΟΝΟΤΩΝ

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΓΓΡΑΦΟΥ

a { text-decoration: none; color: #464feb; } tr th, tr td { border: 1px solid #e6e6e6; } tr th { background-color: #f5f5f5; }

ΣΥΓΧΡΟΝΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ(μικρό)

Ταυτόχρονες πληροφορίες προϊόντος

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΣΥΜΒΑΝΤΟ/ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ/ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ ΣΦΑΛΜΑ ΧΡΗΣΗΣ

Σύνδεση

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTION
Requirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTION
Requirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm