واکنش نامطلوب دارویی دامپزشکی
الزام طبق مجوز استفاده اضطراری FDA برای کرم پیچی New World

واکنش نامطلوب دارویی دامپزشکی
الزام طبق مجوز استفاده اضطراری FDA برای کرم پیچی New World

از اینکه برای گزارش یک واکنش نامطلوب مشکوک وقت گذاشتید متشکریم, مسئله کیفیت محصول, یا عدم اثربخشی. بازخورد شما برای کمک به نظارت بر ایمنی محصول ضروری است, حمایت از سلامت حیوانات, و به طور مداوم نتایج درمان را بهبود می بخشد.

لطفا فرم زیر را با جزئیات بیشتر تکمیل کنید. اگر اسناد پشتیبانی دارید (مانند گزارش های آزمایشگاهی, تصاویر, سوابق پزشکی, یا یادداشت های درمانی), شما می توانید این موارد را هنگام پاسخ به ایمیل تاییدی که پس از ارسال این فرم دریافت می کنید، پیوست کنید.

اگر ترجیح می دهید فرم را به صورت آفلاین تکمیل کنید, می توانید نسخه PDF قابل پر شدن را با استفاده از دکمه زیر دانلود کنید.

PDF قابل پر کردن را دانلود کنید
گزارش واکنش های دارویی نامطلوب دامپزشکی

اطلاعات فرستنده


اطلاعات حرفه ای مراقبت های بهداشتی

(اگر با اطلاعات فرستنده متفاوت باشد)


اطلاعات مالک

(اگر با اطلاعات فرستنده متفاوت باشد)


اطلاعات استفاده از محصول برای محصول مشکوک


اطلاعات رویداد نامطلوب


گونه ها و اطلاعات مربوط به آن


وضعیت کلی سلامت در هنگام ارائه محصول مشکوک


وقوع رویداد نامطلوب


اطلاعات سند

لطفا توجه داشته باشید: آپلود فایل در این فرم در دسترس نیست. در صورت نیاز به گزارش های آزمایشگاهی, تصاویر, سوابق پزشکی, یا مدارک پشتیبان, لطفاً پس از ارسال این فرم، همه فایل‌ها را به ایمیل تأیید پیوست کنید.

مشکل بالینی همزمان(اس)


اطلاعات محصول همزمان

(به استثنای درمان رویداد فعلی)


رویداد نامطلوب/مشکل محصول/خطای استفاده از رویداد

(روایت طولانی)