VETERINARSKA ŠTETNA REAKCIJA NA LIJEK
Zahtjevi u skladu s odobrenjem FDA za hitnu uporabu za New World Screw Worm

VETERINARSKA ŠTETNA REAKCIJA NA LIJEK
Zahtjevi u skladu s odobrenjem FDA za hitnu uporabu za New World Screw Worm

Hvala vam što ste odvojili vrijeme da prijavite sumnju na nuspojavu, pitanje kvalitete proizvoda, ili nedostatak učinkovitosti. Vaše povratne informacije bitne su za pomoć u praćenju sigurnosti proizvoda, podržavaju zdravlje životinja, i kontinuirano poboljšavati rezultate liječenja.

Ispunite obrazac u nastavku sa što više detalja. Ako imate popratnu dokumentaciju (kao što su laboratorijska izvješća, slike, medicinske dokumentacije, ili bilješke o liječenju), možete ih priložiti kada odgovarate na potvrdnu e-poruku koju ćete primiti nakon podnošenja ovog obrasca.

Ako želite ispuniti obrazac offline, možete preuzeti PDF verziju koja se može ispuniti pomoću gumba u nastavku.

PREUZMI PDF KOJI SE MOŽE ISPUNJIVATI
Izvješće o veterinarskim nuspojavama lijeka

PODACI O POŠILJATELJU

STRUČNE INFORMACIJE O ZDRAVSTVU

(Ako se razlikuje od podataka o pošiljatelju)

PODACI O VLASNICU

(ako se razlikuje od podataka o pošiljatelju)

INFORMACIJE O UPORABI PROIZVODA ZA SUMNJIVI PROIZVOD

INFORMACIJE O ŠTETNOM DOGAĐAJU

VRSTE I SRODNE INFORMACIJE

OPĆI ZDRAVSTVENI STATUS KAD SE SUMNJA NA DAVANJE PROIZVODA

POJAVA ŠTETNOG DOGAĐAJA

PODACI O DOKUMENTU

Imajte na umu: Prijenos datoteka nije dostupan na ovom obrascu. Ako trebate uključiti laboratorijska izvješća, slike, medicinske dokumentacije, ili popratnih dokumenata, priložite sve datoteke potvrdnoj e-pošti nakon što pošaljete ovaj obrazac.

ISTODOBNI KLINIČKI PROBLEM(S)

Istodobne informacije o proizvodu

(Isključujući tretman trenutnog događaja)

ŠTETNI DOGAĐAJ/PROBLEM PROIZVODA/GREŠKA KORIŠTENJA DOGAĐAJA

(Duga pripovijest)