VETERINÆR BIVIRKNING
Krav i henhold til FDA-autorisasjon for nødbruk for New World Screw Worm

VETERINÆR BIVIRKNING
Krav i henhold til FDA-autorisasjon for nødbruk for New World Screw Worm

Takk for at du tok deg tid til å rapportere en mistenkt bivirkning, problem med produktkvalitet, eller mangel på effektivitet. Tilbakemeldingen din er viktig for å hjelpe oss med å overvåke produktsikkerheten, støtte dyrehelsen, og kontinuerlig forbedre behandlingsresultatene.

Fyll ut skjemaet nedenfor med så mange detaljer som mulig. Hvis du har støttedokumentasjon (som laboratorierapporter, bilder, medisinske journaler, eller behandlingsnotater), du kan legge ved disse når du svarer på e-postbekreftelsen du vil motta etter at du har sendt inn dette skjemaet.

Hvis du foretrekker å fylle ut skjemaet offline, du kan laste ned den utfyllbare PDF-versjonen ved å bruke knappen nedenfor.

LAST NED FYLLBAR PDF
Veterinær bivirkningsrapport

AVSENDERINFORMASJON


HELSEFAGLIG INFORMASJON

(Hvis forskjellig fra avsenderinformasjon)


EIERINFORMASJON

(hvis forskjellig fra avsenderinformasjon)


PRODUKTBRUK INFORMASJON FOR MISTENTLIG PRODUKT


INFORMASJON OM UVIRKENDE HENDELSER


ARTER OG RELATERT INFORMASJON


OVERALL HEALTH STATUS WHEN SUSPECTED PRODUCT GIVEN


ADVERSE EVENT OCCURRENCE


DOCUMENT INFORMATION

Vær oppmerksom på: File uploads are not available on this form. If you need to include laboratory reports, bilder, medisinske journaler, or supporting documents, please attach all files to the confirmation email after you submit this form.

SAMTIDIGE KLINISKE PROBLEM(S)


Samtidig produktinformasjon

(Eksklusive behandling av gjeldende hendelse)


BIVIRKENDE HENDELSE/PROBLEM/HENDELSE BRUKSFEIL

(Lang fortelling)