Zgłoś działanie niepożądane

ZDROWIE I HIGIENA (PTY) SP. Z O.O

F10 Antyseptyczna maść barierowa z środkiem owadobójczym
F10 Antyseptyczny spray do ran ze środkiem owadobójczym
Dystrybutorzy USA
- Szukaj:

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTION
Requirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

Thank you for taking the time to report a suspected adverse reaction, product quality issue, or lack of effectiveness. Your feedback is essential in helping us monitor product safety, support animal health, and continuously improve treatment outcomes.

Please complete the form below with as much detail as possible. If you have supporting documentation (such as laboratory reports, images, medical records, or treatment notes), you can attach these when replying to the confirmation email you will receive after submitting this form.

If you prefer to complete the form offline, you may download the fillable PDF version using the button below.

DOWNLOAD FILLABLE PDF

Veterinary Adverse Drug Reaction Report

SENDER INFORMATION

First Name

Nazwisko

Adres

Linia adresowa 1

Linia adresowa 2

Miasto

Państwo

Kod pocztowy

Kraj

E-mail

Telefon/komórka

Kategoria nadawcy

Lekarz weterynarii

Właściciel zwierzęcia

Inny

Nadawca został wcześniej zgłoszony producentowi

Tak

Nie

Jeśli tak, podać numer sprawy producenta

Preferowana metoda kontaktu

Telefon

E-mail

INFORMACJE ZAWODOWE OCHRONY ZDROWIA

(Jeśli jest inny niż Informacje o nadawcy)

First Name

Nazwisko

Adres

Linia adresowa 1

Linia adresowa 2

Miasto

Państwo

Kod pocztowy

Kraj

E-mail

Numer telefonu/komórki

INFORMACJE O WŁAŚCICIELU

(jeśli różnią się od danych nadawcy)

First Name

Nazwisko

Adres

Linia adresowa 1

Linia adresowa 2

Miasto

Państwo

Kod pocztowy

Kraj

E-mail

Telefon/komórka

INFORMACJE O STOSOWANIU PRODUKTU PODEJRZEWANEGO

Nazwa podejrzanego produktu

Diagnoza i/lub powód użycia produktu

Formularz dawkowania

Ciekły

Aktualny

Data pierwszej ekspozycji

Data ostatniej ekspozycji

Czas użytkowania produktu

Podana dawka

Interwał podawania (Częstotliwość)

Droga administracyjna

Produkt administrowany przez

Weterynarz/personel

Właściciel

Inny

Numer partii

Data ważności

INFORMACJA O ZDARZENIU NIEPOŻĄDANYM

Poziom podejrzenia lekarza weterynarii, że produkt spowodował zdarzenie niepożądane

Wysoki

Średni

Niski

Nieznany

Leczenie zdarzenia niepożądanego (Opisz krótko)

Czy zdarzenie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu stosowania produktu??

Tak

Nie

Nie dotyczy

Czy zdarzenie niepożądane pojawiło się ponownie po ponownym wprowadzeniu produktu??

Tak

Nie

Nie dotyczy

Wynik

Ekstrakcyjny

Zmarł

Inny

GATUNKI I INFORMACJE POWIĄZANE

Gatunek

Jeśli inne, proszę określić:

Rasa

Wiek

Waga

Płeć

Mężczyzna

Kobieta

Samiec wykastrowany

Kobieta wykastrowana

OGÓLNY STAN ZDROWIA W PRZYPADKU PODANIA PODEJRZEWANEGO PRODUKTU

Stan zdrowia

Liczba leczonych zwierząt

Liczba zwierząt dotkniętych chorobą

WYSTĄPIENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

Data wystąpienia zdarzenia niepożądanego

Długość czasu pomiędzy pierwszym kontaktem z podejrzanym produktem(S) i początek zdarzenia niepożądanego

Długość czasu pomiędzy ostatnim podaniem podejrzanego produktu(S) i początek zdarzenia niepożądanego

Kiedy nastąpiło zdarzenie niepożądane, Leczenie podejrzanym produktem

INFORMACJE O DOKUMENTACH

Uwaga: W tym formularzu nie jest możliwe przesyłanie plików. Jeśli chcesz dołączyć raporty laboratoryjne, images, medical records, lub dokumenty uzupełniające, po przesłaniu formularza załącz wszystkie pliki do wiadomości e-mail z potwierdzeniem.

WSPÓŁCZESNY PROBLEM KLINICZNY(S)

Were there concurrent clinical problems?

Tak

Nie

Do not know

Nic

List concurrent clinical problem(S)

Concurrent Product Information

(Excluding Treatment of Current Event)

Please provide name(S), dose(S), interval(S), date(S) of treatment(S), and other relevant information to describe other products that the patient was taking at the time of the event. Either copy this section as needed (you may fill out this section in other copies of the form) or provide comments in the long narrative section that follows this one.

Were concurrent products administered?

Tak

Nie

Do not know

Nic

List Names of Concurrent Products Administered

Data pierwszej ekspozycji

Data ostatniej ekspozycji

Czas użytkowania produktu

ADVERSE EVENT/PRODUCT PROBLEM/EVENT USE ERROR

(Long Narrative)

Describe the Adverse Event/Product Problem/Event Use Error

SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI

Bezpłatny (USA & Kanada): 1‑800‑517‑4705
(Numer ten przekierowuje do naszej linii wsparcia w Republice Południowej Afryki.)

Proszę bardzo:

Zostaw wiadomość głosową
Wyślij wiadomość tekstową: +27 81 853 9449
Wyślij wiadomość WhatsApp: +27 81 853 9449

E-mail: info@f10products.com

Twoje imię (wymagany)

Twój email (wymagany)

Przedmiot

Kraj/stan (wymagany)

Twoja wiadomość

Zaloguj sie

Nazwa użytkownika lub adres e-mail*

Hasło*

Zapamiętaj mnie

Zgubiłeś hasło?

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTIONRequirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTIONRequirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

SENDER INFORMATION

a { text-decoration: none; color: #464feb; } tr th, tr td { border: 1px solid #e6e6e6; } tr th { background-color: #f5f5f5; }

INFORMACJE ZAWODOWE OCHRONY ZDROWIA

INFORMACJE O WŁAŚCICIELU

INFORMACJE O STOSOWANIU PRODUKTU PODEJRZEWANEGO

INFORMACJA O ZDARZENIU NIEPOŻĄDANYM

GATUNKI I INFORMACJE POWIĄZANE

OGÓLNY STAN ZDROWIA W PRZYPADKU PODANIA PODEJRZEWANEGO PRODUKTU

WYSTĄPIENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

INFORMACJE O DOKUMENTACH

a { text-decoration: none; color: #464feb; } tr th, tr td { border: 1px solid #e6e6e6; } tr th { background-color: #f5f5f5; }

WSPÓŁCZESNY PROBLEM KLINICZNY(S)

Concurrent Product Information

ADVERSE EVENT/PRODUCT PROBLEM/EVENT USE ERROR

Zaloguj sie

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTION
Requirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm

VETERINARY ADVERSE DRUG REACTION
Requirement as per FDA Emergency Use Authorization for New World Screw Worm