Отчет о побочных реакциях на ветеринарные препараты ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОТПРАВИТЕЛЕ
Адрес
Страна
Выберите страну Афганистан Аландские острова Албания Алжир Американское Самоа Андорра Ангола Ангилья Антарктида Антигуа и Барбуда Аргентина Армения Аруба Австралия Австрия Азербайджан Багамы Бахрейн Бангладеш Барбадос Беларусь Бельгия Белиз Бенин Бермуды Бутан Боливия Бонайре, Святой Эстатиус и Саба Босния и Герцеговина Ботсвана Остров Буве Бразилия Британская территория в Индийском океане Британские Виргинские острова Бруней Болгария Буркина-Фасо Бурунди Кабо-Верде Камбоджа Камерун Канада Каймановы острова Центральноафриканская Республика Чад Чили Китай Остров Рождества Кокосовые острова (Килинг) Острова Колумбия Коморские острова Острова Кука Коста-Рика Хорватия Куба Кюрасао Кипр Чешская Республика Демократическая Республика Конго (Киншаса) Дания Джибути Доминика Доминиканская Республика Эквадор Египет Сальвадор Экваториальная Гвинея Эритрея Эстония Эсватини Эфиопия Фолклендские острова Фарерские острова Фиджи Финляндия Франция Французская Гвиана Французская Полинезия Южные территории Франции Габон Гамбия Грузия Германия Гана Гибралтар Греция Гренландия Гренада Гваделупа Гуам Гватемала Гернси Гвинея Гвинея-Бисау Гайана Гаити Остров Херд и острова Макдональда Гондурас Гонконг Венгрия Исландия Индия Индонезия Иран Ирак Ирландия Остров Мэн Израиль Италия Кот-д'Ивуар Ямайка Япония Джерси Иордания Казахстан Кения Кирибати Косово Кувейт Кыргызстан Лаос Латвия Ливан Лесото Либерия Ливия Лихтенштейн Литва Люксембург Макао С.А.Р., Китай Мадагаскар Малави Малайзия Мальдивы Мали Мальта Маршалловы острова Мартиника Мавритания Маврикий Майотта Мексика Микронезия Молдова Монако Монголия Черногория Монтсеррат Марокко Мозамбик Мьянма Намибия Науру Непал Нидерланды Новая Каледония Новая Зеландия Никарагуа Нигер Нигерия Ниуэ Остров Норфолк Северная Корея Северная Македония Северные Марианские острова Норвегия Оман Пакистан Палау Палестинская территория Панама Папуа-Новая Гвинея Парагвай Перу Филиппины Питкэрн Польша Португалия Пуэрто-Рико Катар Республика Конго (Браззавиль) Румыния Россия Руанда Встреча Сен-Бартелеми Остров Святой Елены Сент-Китс и Невис Сент-Люсия Сен-Мартен (Голландская часть) Сен-Мартен (Французская часть) Сен-Пьер и Микелон Сент-Винсент и Гренадины Самоа Сан-Марино Сан-Томе и Принсипи Саудовская Аравия Сенегал Сербия Сейшельские острова Сьерра-Леоне Сингапур Словакия Словения Соломоновы Острова Сомали Южная Африка Южная Георгия/Сандвичевы острова Южная Корея Южный Судан Испания Шри-Ланка Судан Суринам Шпицберген и Ян-Майен Швеция Швейцария Сирия Тайвань Таджикистан Танзания Таиланд Тимор-Лешти Того Токелау Тонга Тринидад и Тобаго Тунис Туркменистан Острова Тёркс и Кайкос Тувалу Турция Уганда Украина Объединенные Арабские Эмираты Великобритания (Соединенное Королевство) Соединенные Штаты (НАС) Соединенные Штаты (НАС) Малые отдаленные острова Соединенные Штаты (НАС) Виргинские острова Уругвай Узбекистан Вануату Ватикан Венесуэла Вьетнам Уоллис и Футуна Западная Сахара Йемен Замбия Зимбабве
Отправитель ранее сообщил производителю
Предпочтительный способ связи
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЗДРАВООХРАНЕНИИ (Если отличается от информации об отправителе)
Адрес
Страна
Выберите страну Афганистан Аландские острова Албания Алжир Американское Самоа Андорра Ангола Ангилья Антарктида Антигуа и Барбуда Аргентина Армения Аруба Австралия Австрия Азербайджан Багамы Бахрейн Бангладеш Барбадос Беларусь Бельгия Белиз Бенин Бермуды Бутан Боливия Бонайре, Святой Эстатиус и Саба Босния и Герцеговина Ботсвана Остров Буве Бразилия Британская территория в Индийском океане Британские Виргинские острова Бруней Болгария Буркина-Фасо Бурунди Кабо-Верде Камбоджа Камерун Канада Каймановы острова Центральноафриканская Республика Чад Чили Китай Остров Рождества Кокосовые острова (Килинг) Острова Колумбия Коморские острова Острова Кука Коста-Рика Хорватия Куба Кюрасао Кипр Чешская Республика Демократическая Республика Конго (Киншаса) Дания Джибути Доминика Доминиканская Республика Эквадор Египет Сальвадор Экваториальная Гвинея Эритрея Эстония Эсватини Эфиопия Фолклендские острова Фарерские острова Фиджи Финляндия Франция Французская Гвиана Французская Полинезия Южные территории Франции Габон Гамбия Грузия Германия Гана Гибралтар Греция Гренландия Гренада Гваделупа Гуам Гватемала Гернси Гвинея Гвинея-Бисау Гайана Гаити Остров Херд и острова Макдональда Гондурас Гонконг Венгрия Исландия Индия Индонезия Иран Ирак Ирландия Остров Мэн Израиль Италия Кот-д'Ивуар Ямайка Япония Джерси Иордания Казахстан Кения Кирибати Косово Кувейт Кыргызстан Лаос Латвия Ливан Лесото Либерия Ливия Лихтенштейн Литва Люксембург Макао С.А.Р., Китай Мадагаскар Малави Малайзия Мальдивы Мали Мальта Маршалловы острова Мартиника Мавритания Маврикий Майотта Мексика Микронезия Молдова Монако Монголия Черногория Монтсеррат Марокко Мозамбик Мьянма Намибия Науру Непал Нидерланды Новая Каледония Новая Зеландия Никарагуа Нигер Нигерия Ниуэ Остров Норфолк Северная Корея Северная Македония Северные Марианские острова Норвегия Оман Пакистан Палау Палестинская территория Панама Папуа-Новая Гвинея Парагвай Перу Филиппины Питкэрн Польша Португалия Пуэрто-Рико Катар Республика Конго (Браззавиль) Румыния Россия Руанда Встреча Сен-Бартелеми Остров Святой Елены Сент-Китс и Невис Сент-Люсия Сен-Мартен (Голландская часть) Сен-Мартен (Французская часть) Сен-Пьер и Микелон Сент-Винсент и Гренадины Самоа Сан-Марино Сан-Томе и Принсипи Саудовская Аравия Сенегал Сербия Сейшельские острова Сьерра-Леоне Сингапур Словакия Словения Соломоновы Острова Сомали Южная Африка Южная Георгия/Сандвичевы острова Южная Корея Южный Судан Испания Шри-Ланка Судан Суринам Шпицберген и Ян-Майен Швеция Швейцария Сирия Тайвань Таджикистан Танзания Таиланд Тимор-Лешти Того Токелау Тонга Тринидад и Тобаго Тунис Туркменистан Острова Тёркс и Кайкос Тувалу Турция Уганда Украина Объединенные Арабские Эмираты Великобритания (Соединенное Королевство) Соединенные Штаты (НАС) Соединенные Штаты (НАС) Малые отдаленные острова Соединенные Штаты (НАС) Виргинские острова Уругвай Узбекистан Вануату Ватикан Венесуэла Вьетнам Уоллис и Футуна Западная Сахара Йемен Замбия Зимбабве
ИНФОРМАЦИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ (если отличается от информации об отправителе)
Адрес
Страна
Выберите страну Афганистан Аландские острова Албания Алжир Американское Самоа Андорра Ангола Ангилья Антарктида Антигуа и Барбуда Аргентина Армения Аруба Австралия Австрия Азербайджан Багамы Бахрейн Бангладеш Барбадос Беларусь Бельгия Белиз Бенин Бермуды Бутан Боливия Бонайре, Святой Эстатиус и Саба Босния и Герцеговина Ботсвана Остров Буве Бразилия Британская территория в Индийском океане Британские Виргинские острова Бруней Болгария Буркина-Фасо Бурунди Кабо-Верде Камбоджа Камерун Канада Каймановы острова Центральноафриканская Республика Чад Чили Китай Остров Рождества Кокосовые острова (Килинг) Острова Колумбия Коморские острова Острова Кука Коста-Рика Хорватия Куба Кюрасао Кипр Чешская Республика Демократическая Республика Конго (Киншаса) Дания Джибути Доминика Доминиканская Республика Эквадор Египет Сальвадор Экваториальная Гвинея Эритрея Эстония Эсватини Эфиопия Фолклендские острова Фарерские острова Фиджи Финляндия Франция Французская Гвиана Французская Полинезия Южные территории Франции Габон Гамбия Грузия Германия Гана Гибралтар Греция Гренландия Гренада Гваделупа Гуам Гватемала Гернси Гвинея Гвинея-Бисау Гайана Гаити Остров Херд и острова Макдональда Гондурас Гонконг Венгрия Исландия Индия Индонезия Иран Ирак Ирландия Остров Мэн Израиль Италия Кот-д'Ивуар Ямайка Япония Джерси Иордания Казахстан Кения Кирибати Косово Кувейт Кыргызстан Лаос Латвия Ливан Лесото Либерия Ливия Лихтенштейн Литва Люксембург Макао С.А.Р., Китай Мадагаскар Малави Малайзия Мальдивы Мали Мальта Маршалловы острова Мартиника Мавритания Маврикий Майотта Мексика Микронезия Молдова Монако Монголия Черногория Монтсеррат Марокко Мозамбик Мьянма Намибия Науру Непал Нидерланды Новая Каледония Новая Зеландия Никарагуа Нигер Нигерия Ниуэ Остров Норфолк Северная Корея Северная Македония Северные Марианские острова Норвегия Оман Пакистан Палау Палестинская территория Панама Папуа-Новая Гвинея Парагвай Перу Филиппины Питкэрн Польша Португалия Пуэрто-Рико Катар Республика Конго (Браззавиль) Румыния Россия Руанда Встреча Сен-Бартелеми Остров Святой Елены Сент-Китс и Невис Сент-Люсия Сен-Мартен (Голландская часть) Сен-Мартен (Французская часть) Сен-Пьер и Микелон Сент-Винсент и Гренадины Самоа Сан-Марино Сан-Томе и Принсипи Саудовская Аравия Сенегал Сербия Сейшельские острова Сьерра-Леоне Сингапур Словакия Словения Соломоновы Острова Сомали Южная Африка Южная Георгия/Сандвичевы острова Южная Корея Южный Судан Испания Шри-Ланка Судан Суринам Шпицберген и Ян-Майен Швеция Швейцария Сирия Тайвань Таджикистан Танзания Таиланд Тимор-Лешти Того Токелау Тонга Тринидад и Тобаго Тунис Туркменистан Острова Тёркс и Кайкос Тувалу Турция Уганда Украина Объединенные Арабские Эмираты Великобритания (Соединенное Королевство) Соединенные Штаты (НАС) Соединенные Штаты (НАС) Малые отдаленные острова Соединенные Штаты (НАС) Виргинские острова Уругвай Узбекистан Вануату Ватикан Венесуэла Вьетнам Уоллис и Футуна Западная Сахара Йемен Замбия Зимбабве
ИНФОРМАЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО ПРОДУКТА
Диагноз и/или причина использования продукта
ИНФОРМАЦИЯ О ПОБОЧНЫХ СОБЫТИЯХ
Уровень подозрения ветеринара, что продукт вызвал нежелательное явление
Лечение нежелательного явления (Опишите кратко)
Уменьшилось ли нежелательное явление после прекращения приема продукта??
Появилось ли нежелательное явление повторно после повторного введения продукта??
ВИДЫ И СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Разновидность
- Выбирать - Волнистый попугайчик Кот Крупный рогатый скот Кокатильный Какаду Собака Хорек Козел Морская свинка Лошадь Попугай Свинья Кролик Овца Другой
OVERALL HEALTH STATUS WHEN SUSPECTED PRODUCT GIVEN
Health Status
- Выбирать - Excelent Good Fair Poor Critical
When the Adverse Event Occurred , Treatment with Suspected Product
- Выбирать - Had already been completed Was discontinued Was discontinued and replaced with another product Was discontinued and reintroduced later Was continued at an altered dose Другой
DOCUMENT INFORMATION
Пожалуйста, обрати внимание: File uploads are not available on this form . If you need to include laboratory reports , изображения, медицинские записи, or supporting documents , please attach all files to the confirmation email after you submit this form .
CONCURRENT CLINICAL PROBLEM (С)
Были ли сопутствующие клинические проблемы?
Перечислите сопутствующие клинические проблемы(s )
Параллельная информация о продукте (Исключение лечения текущего события)
Применялись ли одновременно препараты?
Список названий одновременно администрируемых продуктов
НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ СОБЫТИЕ/ПРОБЛЕМА С ПРОДУКТОМ/СОБЫТИЕ ОШИБКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Опишите нежелательное явление/проблему продукта/ошибку использования события.
Отправить форму