VETERINÁRNE NEŽIADUCE ÚČINKY LIEKOV
Požiadavka podľa povolenia FDA na núdzové použitie pre skrutkový červ New World

VETERINÁRNE NEŽIADUCE ÚČINKY LIEKOV
Požiadavka podľa povolenia FDA na núdzové použitie pre skrutkový červ New World

Ďakujeme, že ste si našli čas na nahlásenie podozrenia na nežiaducu reakciu, problém s kvalitou produktu, alebo nedostatočná účinnosť. Vaša spätná väzba je nevyhnutná, pretože nám pomáha monitorovať bezpečnosť produktov, podporovať zdravie zvierat, a neustále zlepšovať výsledky liečby.

Do nižšie uvedeného formulára vyplňte čo najviac podrobností. Ak máte podpornú dokumentáciu (ako sú laboratórne správy, obrázky, lekárske záznamy, alebo poznámky o liečbe), môžete ich pripojiť pri odpovedi na potvrdzujúci e-mail, ktorý dostanete po odoslaní tohto formulára.

Ak dávate prednosť vyplneniu formulára offline, vyplniteľnú verziu PDF si môžete stiahnuť pomocou tlačidla nižšie.

STIAHNUŤ VYPLNITEĽNÉ PDF
Správa o veterinárnych nežiaducich účinkoch lieku

INFORMÁCIE O ODOSIELATELI

HEALTH CARE PROFESSIONAL INFORMATION

(If different from Sender Information)

OWNER INFORMATION

(ak sa líšia od informácií o odosielateľovi)

INFORMÁCIE O POUŽÍVANÍ PRODUKTU PRE PODOZRIVÝ PRODUKT

INFORMÁCIE O NEŽIADUJÚCEJ UDALOSTI

DRUHY A SÚVISIACE INFORMÁCIE

OVERALL HEALTH STATUS WHEN SUSPECTED PRODUCT GIVEN

ADVERSE EVENT OCCURRENCE

DOCUMENT INFORMATION

Please note: File uploads are not available on this form. If you need to include laboratory reports, obrázky, lekárske záznamy, or supporting documents, please attach all files to the confirmation email after you submit this form.

SÚČASNÝ KLINICKÝ PROBLÉM(S)

Súbežné informácie o produkte

(S výnimkou liečby aktuálnej udalosti)

NEŽIADUCA UDALOSŤ/PROBLÉM PRODUKTU/CHYBA POUŽITIA UDALOSTI

(Dlhý príbeh)