VETERINARSKI NEŽELENI UČINKI NA ZDRAVILA
Zahteva v skladu z dovoljenjem FDA za uporabo v nujnih primerih za New World Screw Worm

VETERINARSKI NEŽELENI UČINKI NA ZDRAVILA
Zahteva v skladu z dovoljenjem FDA za uporabo v nujnih primerih za New World Screw Worm

Hvala, ker ste si vzeli čas in poročali o domnevnem neželenem učinku, vprašanje kakovosti izdelka, ali pomanjkanje učinkovitosti. Vaše povratne informacije so bistvenega pomena pri spremljanju varnosti izdelkov, podpirati zdravje živali, in nenehno izboljševati rezultate zdravljenja.

Prosimo, izpolnite spodnji obrazec s čim več podrobnostmi. Če imate dokazno dokumentacijo (kot so laboratorijska poročila, slike, zdravstvene kartoteke, ali opombe o zdravljenju), lahko jih pripnete, ko odgovorite na potrditveno e-poštno sporočilo, ki ga boste prejeli po oddaji tega obrazca.

Če raje izpolnite obrazec brez povezave, s spodnjim gumbom lahko prenesete različico PDF, ki jo je mogoče izpolniti.

PRENESI IZPOLNILNI PDF
Poročilo o veterinarskih neželenih učinkih zdravila

PODATKI O POŠILJATELJU

ZDRAVSTVENE STROKOVNE INFORMACIJE

(Če se razlikuje od podatkov o pošiljatelju)

PODATKI O LASTNIKU

(če se razlikuje od podatkov o pošiljatelju)

INFORMACIJE O UPORABI IZDELKA ZA SUMNI IZDELEK

INFORMACIJE O NEŽELENIH DOGODKIH

INFORMACIJE O VRSTAH IN POVEZANE INFORMACIJE

SPLOŠNO ZDRAVSTVENO STANJE PRI SUMU NA DANJE IZDELKA

POJAV NEŽELENIH DOGODKOV

PODATKI O DOKUMENTU

Prosimo, upoštevajte: Nalaganje datotek na tem obrazcu ni na voljo. Če morate vključiti laboratorijska poročila, slike, zdravstvene kartoteke, ali dokazila, priložite vse datoteke potrditvenemu e-poštnemu sporočilu, potem ko oddate ta obrazec.

SOČASNA KLINIČNA TEŽAVA(S)

Sočasne informacije o izdelku

(Izključitev obravnave trenutnega dogodka)

NEŽELENI DOGODEK/TEŽAVA IZDELKA/NAPAKA UPORABE DOGODKA

(Dolga pripoved)